Krankheitsbild und diagnostisches Vorgehen

mehr...

Klinik und Symptome

Priv.-Doz. Dr. Stephan Petersenn
mehr...
Diese Darstellung ist für Laien bestimmt, kann aber in keinem Fall das Gespräch mit dem Arzt ersetzen. Nur dieser kann alle Einzelheiten des jeweils persönlichen Falles beurteilen, entsprechend weitere individuelle Aufklärung geben und gebotene diagnostische und ggf. therapeutische Maßnahmen einleiten. Die hier gegebenen Informationen entsprechen dem Wissensstand Februar 2008. Neue Erkenntnisse können Teile hiervon oder die ganze Darstellung veraltet werden lassen.

Einführung

Äußerlich erkennt man die Erkrankung besonders an einer Vergröberung der Gesichtzüge mit wulstigen Lippen, hervorstehenden Augenbrauen und vermehrter Faltenbildung, großer Zunge, Verlängerung des Gesichtes durch Wachstum des Unterkiefers und an großen und plumpen Händen und Füssen. Innerlich wachsen aber auch praktisch alle inneren Organe (Eingeweide, Herz usw.).
Die äußeren Zeichen werden häufig nicht als Ausdruck einer Krankheit erkannt und in der Folge wird die Diagnose oft erst sehr spät gestellt (im Mittel erst 8-9 Jahre nach Auftreten der ersten rückwirkend erkennbaren Zeichen). Leider ist das Wachstum des Hypophysentumors dann oft schon weit fortgeschritten und die Behandlung schwer. Auch andere Wirkungen des Wachstumshormons als die auf das Wachstum gerichteten haben Krankheitscharakter. Hierzu gehören besonders sein Einfluss auf den Stoffwechsel (z.B. Hemmung der Insulinwirkung mit Neigung zur Zuckerkrankheit) und Schädigung des Herzkreislaufsystems. Unbehandelt verkürzt die Akromegalie die Lebenserwartung um etwa 10 Jahre.
Kommt es schon in der Kindheit zum Exzess des Wachstumshormons, so entwickelt sich ein Hochwuchs (Gigantismus), der oft zunächst als besonders gute und kräftige Entwicklung des Kindes verkannt wird. Ohne frühzeitige Behandlung könne Größen bis etwa 240 cm erreicht werden.

Symptome - Allgemeines

Die klinischen Symptome der Akromegalie lassen sich auf lokale Komplikationen durch den Tumor sowie auf die Überproduktion von Wachstumshormon zurückführen. Aufgrund der zunächst diskreten Symptome wird die Erkrankung oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Die mittlere Zeitdauer vom Beginn der Symptome bis zur Diagnose beträgt 8.7 Jahren. Die Diagnose wird bei ca. 40% der Patienten eher zufällig durch den behandelnden Arzt, Zahnarzt oder bei einer Röntgenuntersuchung gestellt, ohne dass Beschwerden angegeben werden. Bei den übrigen Patienten erfolgt die Diagnose aufgrund einzelner Symptome, wie sie im Folgenden dargestellt sind.

Lokale Wirkung des Tumors

Abhängig von seiner Größe verursacht das der Akromegalie fast immer zugrunde liegende Hypophysenadenom Beschwerden aufgrund seiner verdrängenden Wirkung, insbesondere in Form von Sehstörungen und belastenden Kopfschmerzen. Seltener sind Sensibilitätsstörungen oder auch Schmerzen im Gesichtsbereich durch eine Trigeminuskompression, sowie Doppelbilder durch Druck auf den dritten, vierten oder sechsten Hirnnerven. Die lokale Kompression endokrin aktiver Hypophysenzellen durch das Hypophysenadenom kann zur Unterfunktion einzelner Hypophysenachsen führen. Regulationsstörungen der Geschlechtsachse führen bei Frauen häufig zu Zyklusstörungen. Libidostörungen finden sich bei beiden Geschlechtern.

Symptome der Wachstumshormon-Überproduktion

Äußere Veränderungen
Die Gesichts- und Kopfhaut ist verdickt und vermehrt gefältelt. Gelegentlich fällt dem Patienten die Zunahme der Hutgröße auf. Die Augenbrauen stehen hervor, gleichzeitig erscheinen Jochbogen und Wangenknochen betont. Lippen und Nasenfalten sind ebenfalls verdickt, die Zunge ist vergrößert. Ein hervorstehender Unterkiefer ist häufig mit Ausbildung von Zahnlücken und Fehlbiss verbunden. Meist lassen sich die Veränderungen nur durch den Vergleich von Gesichtsfotographien verschiedener Lebensabschnitte nachweisen. Hände und Füße nehmen an Größe zu. Auf Nachfragen berichten die Patienten, dass Handschuhe und Schuhe nicht mehr passen und größere Nummern gewählt werden müssen. Finger und Zehen wirken verbreitert. Ringe sitzen enger und müssen teils zur Entfernung aufgeschnitten werden. Feine Handarbeiten sind häufig nicht mehr möglich. Unter der Behandlung können sich die Veränderungen teils zurückbilden.
Skelettveränderungen
Manifestiert sich die Akromegalie beim Heranwachsenden, so entwickelt sich ein Gigantismus. Nach dem Schluss der Epiphysenfugen ist ein Längenwachstum des Knochens nicht mehr möglich, so dass es vorwiegend zu einer charakteristischen Verdickung des Knochens kommt. Gelenksveränderungen können zu belastenden Schmerzen führen.
Haut
Eines der ersten Zeichen ist die teigartige Veränderung der Haut im Bereich von Gesicht und Extremitäten, mit Schwellungen der Handflächen und Fußsohlen. Im Verlauf fallen zudem geschwollene Augenlieder, vergröberte Hautporen, vermehrte Behaarung, verdickte und verhärtete Nägel, sowie vermehrte Hautanhängsel auf. Belastend kann eine ölige Schweißbildung sein, verbunden mit Ausbildung eines unangenehmen Körpergeruchs.
Stoffwechsel
Die erhöhten STH-Konzentrationen können zur Ausbildung eines Diabetes mellitus sowie zu Fettstoffwechselstörungen führen. Lipoprotein(a) als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor ist erhöht nachweisbar, eine Hypertriglyceridämie ist bei akromegalen Patienten nahezu dreimal häufiger als in der Normalbevölkerung.
Herz-Kreislauf-System
Eine symptomatische Herzerkrankung in Form von koronarer Herzerkrankung, Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz wird bei 15 bis 20% der Patienten beobachtet. Der Verdacht auf einen arteriellen Hypertonus sollte durch Bestimmung des 24h-Blutdruchprofils bestätigt werden. Charakteristischerweise findet sich ein aufgehobenes RR-Tagesprofil bei erhaltenem Pulsfrequenz-Profil.
Lunge
Ursächlich für eine Verengung der großen Atemwege werden Veränderungen von Zunge und Kiefer, Hypertrophie der Epiglottis sowie Verengung des Vokalspalts diskutiert. Erschwerend auf die Atmung wirken sich außerdem eine Verdickung der Lippen sowie die Hypertrophie nasaler Strukturen aus. Da die Intubation aufgrund der lokalen Veränderungen häufig erschwert ist, ist eine frühzeitige Konsultation des Anästhesisten bei geplanten Operationen notwendig. Müdigkeit während des Tages kann durch ein Schlaf-Apnoe-Syndrom bedingt sein. Dieses kann ein erheblicher Sterblichkeits-Faktor sein. Bei nicht-akromegalen Patienten mit mehr als 20 Apnoe-Phasen in der Nacht ist die durchschnittliche 8-Jahres-Überlebensrate um 30% reduziert, wahrscheinlich bedingt durch schwerwiegende Herzrhythmusstörungen. Bei typischen Symptomen wie ausgeprägtem Schnarchen oder vermehrter Tagesmüdigkeit sollte daher eine weitere Diagnostik erfolgen, gegebenenfalls sollte eine spezifische Therapie in Form der nächtlichen Maskenbeatmung initiiert werden.
Nervensystem
Bei nahezu der Hälfte der Patienten finden sich Sensibilitätsstörungen der Hände und Füße, häufig auch eine bemerkenswerte Muskelschwäche. Ein Karpaltunnelsyndrom mit Kompression des N. medianus wird bei 35 bis 50% der Patienten gesehen. Nach Behandlung der erhöhten Wachstumshormon-Werte kann es sich zurückbilden.
Andere Organsysteme
Die durch den anhaltenden STH-Exzess bedingte Organvergrößerung kann auch weitere Organe betreffen. Den Schlemm-Kanal umgebendes Gewebe kann hypertrophieren und dadurch die Ausbildung eines Glaukoms bei unzureichendem Abfluss des Augenkammerwassers bedingen. Die Elongation des Darms wird in einer verlängerten Transitzeit deutlich und erschwert colonoskopische Untersuchungen.
Psychiatrische Auffälligkeiten
Diskrete Auffälligkeiten im Sinne von Stimmungslabilität, Motivationsverlust und sozialer Depriviertheit können einen signifikanten Anteil am subjektiven Krankheitsgefühl einnehmen, mit zunehmender Bedeutung in Abhängigkeit von den äußerlichen Veränderungen.
Gutartige Tumorerkrankungen
Eine Schilddrüsenstruma ist sehr häufig, ebenso wie eine Prostata-Hyperplasie und Uterusmyome.
Bösartige Tumorerkrankungen
Untersuchungen zur Bedeutung von Krebserkrankungen bei akromegalen Patienten liefern sehr widersprüchliche Ergebnisse, vorwiegend bedingt durch die schwierige Wahl der richtigen Kontrollgruppe. In einer großen neueren Studie fand sich insgesamt keine erhöhte Sterblichkeit. Epidemiologische Auswertungen weisen jedoch übereinstimmend auf eine 2- bis 3-fach erhöhte Erkrankungsrate an Kolon-Karzinomen hin. Regelmäßige Kontrollen mittels Darmspiegelung sind daher zu empfehlen. Aufgrund des verlängerten Darms mit verzögertem Transport ist einer besonders sorgfältige Vorbereitung notwendig.
Schlussfolgerung
Aufgrund der vielfältigen Wirkungen von Wachstumshormon werden bei der Akromegalie unterschiedlichste Veränderungen von Organsystem beobachtet. Da die Symptome zunächst eher diskret sind, vergeht häufig eine große Zeitspanne zwischen ersten Zeichen und der Diagnosestellung. Zu diesem Zeitpunkt liegen die Folgeerkrankungen häufig bereits in einem fortgeschrittenen Stadium vor. Es ist daher notwendig, die Aufmerksamkeit für dieses seltene Krankheitsbild bei Ärzten und ärztlichen Hilfsberufen, aber auch in der Bevölkerung zu wecken, um Frühsymptome zu erkennen und rechtzeitig die notwendige Therapie einzuleiten.